68岁的张大爷打太极拳后突然出现腰痛、右下肢疼痛,反复至社区医院行按摩、康复等治疗,疼痛仍不能缓解。随后就诊我院,询问病史,患者近期无外伤碰撞史,既往有“鼻咽癌”病史。所以入院后首先考虑患者腰腿痛是否为鼻咽癌转移可能,其次考虑腰椎间盘突出症可能。但入院后完善相关检查,发现真相并非如此!张大爷还同时存在贫血、血清球蛋白明显升高、尿蛋白阳性等异常结果,最后经过骨髓穿刺及活检等查明真相,原来张大爷患的疾病并非鼻咽癌骨转移,也并非腰椎间盘突出症,而是“多发性骨髓瘤”,为一种血液系统的恶性肿瘤性疾病。 1、什么是多发性骨髓瘤? 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病,在很多国家是血液系统第2位常见的恶性肿瘤,在我国的发病率约1/10万。多发于老年,平均发病年龄50-60岁,随年龄增长发病率增高。 2、多发性骨髓瘤有什么临床表现?CRAB(蟹) 正常的骨髓被恶性浆细胞取代,恶性浆细胞及其合成的大量异常免疫球蛋白浸润体内器官组织,通过多种机制产生临床症状和体征。这种恶性细胞的增殖使得该疾病如螃蟹一样“横行霸道”! ★ C 高钙血症(校正血清钙>2.65mmol/L)★ R 肾功能不全(肌酐>177umol/L)★ A 贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L)★ B 骨病(严重骨质疏松/溶骨性破坏/病理性骨折) ①多发性骨髓瘤骨病:超过80%的多发性骨髓瘤患者在疾病过程中出现,多发生于腰背部及胸肋部,主要表现疼痛,超过50%可出现骨折。 ②肾功能不全:常见,有时为多发性骨髓瘤的首发表现,主要为蛋白尿、肾功能不全,少有血尿。③另外,多发性骨髓瘤还可引起高粘滞血症、淀粉样变性,从而引起严重的器官功能障碍,尤其会累及消化系统、肾脏、视网膜、心脏和外周神经等,出现疲乏、视物模糊、紫癜、手部或下肢感觉异常、心衰、舌肥大、肝脾肿大等。 3、不容忽视的“多发性骨髓瘤”。 在实际临床工作中,经典的“CRAB”症候群并不多见,而更多的是仅仅出现其中1~3种症状。若患者出现反复骨痛,或肾功能不全,或不明原因贫血等时,在排除其他诊断的同时,需要高度警惕多发性骨髓瘤的可能,及时就诊血液专科,做到早期发现,早期诊疗,患者可以少走弯路,得到更大生存获益。 4、关于“多发性骨髓瘤”的治疗。 当患者明确诊断多发性骨髓瘤时,最关注的还是预后和如何治疗。首先患者需要积极面对该肿瘤疾病的发生,保持良好的心态,配合诊治。根据患者病情评估,选择适合的治疗方案。在上个世纪80年代以前,多发性骨髓瘤的治疗都是局限于传统的化疗,患者长期生存受益非常有限。但从80年代开始造血干细胞移植治疗用于多发性骨髓瘤,从1999年开始不同于传统化疗的新药不断涌现,各种新药和传统化疗和造血干细胞移植的各种组合,患者的疗效和长期生存越来越好。 一般来说,未经治疗的多发性骨髓瘤中位生存期在6个月左右,传统化疗后的生存期为3年左右,加入了新药和造血干细胞移植的综合治疗生存期可达5-10年,甚至更长。因此如果患者能得到早期、规范的治疗,类似本文中张大爷出现的这种腰腿痛、骨痛大多数能够缓解,而且患者是可以达到延长生存、改善生活质量的临床治愈目标的。作者:陈燕梅 詹昱
13岁的花季少女小芳无意间发现自己颈部、双下肢出现密密麻麻的瘀点、瘀斑,她和家人都以为是活动时不小心碰撞导致的,未予重视,继续上学。1周后,“月经”不期而到,阴道流血不止,伴有大量暗红色血块,每天更换卫生巾超过20张,继而头晕、胸闷、乏力等不适接踵而来。她的家人在想,难道是青春期的月经不调吗?带着疑惑和焦虑,把小芳带到了医院,一查血常规把家人都吓了一跳,血小板明显下降,只有5×10^9/L,而正常人的血小板为100-300×10^9/L。医生赶紧告了病重,立即使用止血药和输注血小板,患者的“月经”稍有减少,但血小板输注效果不佳,随时有颅内、消化道等严重出血的风险。入院后完善骨髓穿刺等检查,诊断为“原发免疫性血小板减少症”(ITP)!顾名思义,此病会导致患者的血小板异常减少,而血小板在人体内起到至关重要的止血作用,缺少了血小板这重要的看护神,该患者就出现了皮肤瘀点、瘀斑,月经过多的表现。此外血小板低也会有鼻出血、牙龈出血可能,严重者甚至导致消化道出血、颅内出血等,危及生命。长期的出血会继发性缺铁性贫血,血常规表现为血红蛋白减少,临床出现头晕、胸闷、心悸、四肢乏力、面色苍白等贫血表现。“原发免疫性血小板减少症”到底是怎样的一个疾病呢?跟遗传有关系吗?跟吃的食物有关系吗?实际上,“原发免疫性血小板减少症”是临床上最为常见的出血性疾病,既往也称为“特发性血小板减少性紫癜”,可以发生于儿童、成年人、老年人等各年龄阶段。它是一种自身免疫性疾病,由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受,进而导致的自身抗体介导的血小板过度破坏及骨髓中巨核细胞血小板生成不足。所以此病与遗传和饮食真的没有多大关系。但是患者若有“感冒”等病毒感染表现倒是可能会诱发此病的发生。“原发免疫性血小板减少症”起病隐匿,有些患者对身上的瘀点、瘀斑等出血表现视而不见,或者以为只是皮肤病,没有想到去医院查个血常规,就算查到血小板异常减少也没有想到去找血液科专科医生进一步诊治,以致耽误了病情,到确诊的时候已经出血严重。实际上该病的诊断并不困难,按照规范的的治疗方案大部分患者能治愈或者使血小板稳定在安全的水平。本例患者经过规范治疗后血小板升至正常水平,血红蛋白也稳步上升至正常水平。温馨提示,已诊断“原发免疫性血小板减少症”的患者,日常护理需要注意以下几点:1、特别要注意保护头颅,避免震荡或摔伤,以免颅内出血。2、要以安卧或静坐休息为宜,避免剧烈活动,保持情绪稳定,避免大喜大悲等精神刺激。3、避免用力大便,若大便干结可服用缓泻药或以开塞露通便。4、要注意安排正常作息时间,避免熬夜、劳累,预防感染等。5、对有出血倾向、血小板低下的患者应尽量避免肌注药物、拔牙、扁桃体摘除等手术。大家认识了此病后就知道,出血不止要小心,多查血常规,发现血小板异常减少及时找血液科医生进一步诊治,提防“原发免疫性血小板减少症”来袭,早发现,早治疗!得病不用慌,积极接受治疗,日常生活中做好日常护理,可避免病情加重。作者:冯可欣 詹昱
65岁的王大姨在家休息时突发右侧肢体乏力,从椅子上站起时摔倒,家人紧急呼叫“120”送至医院,急查头颅CT提示“左侧放射冠区早期急性脑梗塞”。但王大姨既往并没有高血压、糖尿病、冠心病史,为什么就发生脑梗塞了呢?住院后完善检查发现了端倪,王大姨的血常规提示血小板异常升高,进一步行骨髓穿刺检查,被诊断为“原发性血小板增多症”。原来真凶在此,血小板增多导致血液粘稠,容易发生血栓。血栓性疾病通俗地说就是“血块”堵塞了血管,导致相关器官组织缺血坏死。包括动脉血栓和静脉血栓,其中动脉血栓包括大家熟悉的心肌梗死、脑梗塞等,静脉血栓包括深静脉血栓形成、肺栓塞等。王大姨脑梗塞的真凶——“原发性血小板增多症”到底是怎样的面目呢?为什么就成了“隐形杀手”?“原发性血小板增多症”属于骨髓增殖性肿瘤(MPN),是一组造血干细胞克隆性疾病,其临床表现主要为外周血一种或多种血细胞增多,可以如王大姨一样以血小板增高为主,也可以是血红蛋白或白细胞增高为主,还可以是三系都增高。一般MPN包括原发性血小板增多症(ET)、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)等。各种类别之间可互相转化,但都由于患者血细胞过度增殖,可导致血液淤滞、粘稠度增加,因此成为各种血栓性疾病的高危因素。看看下面这些血常规报告,罪魁祸首就是这些异常增高的血细胞了。高血压、高血脂、高血糖,这典型的“三高”没控制好会导致血液粘稠,引发血栓性疾病,今天介绍的骨髓增殖性肿瘤,常常因“高数量高水平的血细胞”也成为血栓性疾病的高危因素,不被重视的话就成了“隐形杀手”。因此,定期检查血压、血脂、血糖等指标同时一定不能忽视了血常规的检查,当发现白细胞、血红蛋白或血小板异常增高应及时找血液科医生进一步诊治,将这个“隐形杀手”早日驯服。除此之外,长期卧床者、久坐不动者、肥胖者、吸烟者、有血栓家族史者等都是血栓偏爱的人群。预防血栓,也必须加强运动、限制高脂肪饮食、减少盐分摄入、多吃蔬果、控制体重、避免烟酒等,让全身血液流畅起来。
日常生活中人们普遍认为头晕、乏力或“脸色不好”就是贫血,贫血就要“补血”,因此,一些补血药、补血偏方十分盛行,有补血功能的红枣、枸杞、当归、阿胶等理所当然地也成为了香饽饽。真是这样吗?这种说法有没有科学依据?实际在医学上,贫血有其特定的定义,是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞压积(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。其中以血红蛋白浓度最为重要,在平原地区成年男性<120g/L,成年女性<110g/L,孕妇<100g/L,一般可判断为贫血。通常血红蛋白浓度>90g/L为轻度贫血,60-90g/L为中度贫血,30-60g/L为重度贫血,<30g/L为极重度贫血。因此,是不是贫血,贫血程度如何需参考客观指标,不能只是跟着感觉走,而通常一张最基本最简单的血常规检查单即可包含上述全部数据,即可用来诊断贫血。从临床表现上来看,贫血一般会出现皮肤粘膜苍白,疲倦、乏力、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气短、纳差、腹胀、嗜睡、记忆减退、注意力不集中、月经失调等等。因此当出现头晕、乏力或“脸色不好”时的确应该警惕是否为贫血,这时应当及时到医院去做一个血常规的检查。在临床中也有一些贫血病人没有什么不适症状,因其他疾病就诊或常规体检时,通过血常规检查才发现贫血,这是为什么呢?因为贫血的临床表现不仅取决于贫血的程度,还和贫血发生的速度、机体的代偿能力、机体的活动程度有关。比如说,突发急性外伤出血或消化道出血导致失血性贫血,虽然血常规检查仅为轻中度贫血,但机体因为急性失血来不及代偿,可能出现不适甚至晕厥昏迷等严重表现;相反,如果贫血发生较为缓慢(如长期营养不足导致缺铁性贫血),机体有一定代偿反应,此时即使血常规提示中重度贫血,患者仍可能没有任何不适症状。因此定期健康体检是非常重要的。另一方面,我们需要知道,贫血不是一种独立的疾病,而是一种临床综合症状。类似于发热、咳嗽或者腹痛一样,贫血只是多种疾病在人体所表现出的冰山一角。一旦发现贫血,必须查明其发生的原因,及时治疗贫血背后的重要疾病。引起贫血的疾病非常多,比如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、肾性贫血、地中海贫血、蚕豆病、溶血性贫血、失血性贫血等,其中前两种最为常见。不同的病因,治疗方法大相径庭。通常人们理解的贫血指最常见的缺铁性贫血,这类贫血在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高,由于铁的需要增加、摄入不足、吸收不良或慢性失血导致。对于这类贫血的确应该补铁,就是人们常说的“补血”。其实大部分所谓的补血药就是补充铁剂,人们青睐的红枣、枸杞、当归、阿胶等这些补血神器大部分也的确富含铁剂,因此有补血的功能,但实际来说还是片面的。需要强调的是发现自己有贫血迹象时,切忌盲目吃一些食物自行补血,因为这些食品的补血功能是有待研究的,有的只是出于商业目的被宣传成补血食品。而且缺铁性贫血在补铁的同时更重要是去除缺铁的病因。此外,如果不是缺铁性贫血呢?盲目补铁势必会适得其反,会耽误背后重要疾病的及时诊治。总之,贫血是症不是病,病因千差万别,不能一补了之,当贫血时请及时就医。
输血治疗是现代治疗中的重要组成部分之一。目前在临床用血异常紧张的现状下应该严格掌握输血的适应症和不良反应,严格遵守输血的规章制度。今天我们就来谈谈输血反应。尽管目前成分输血已被广泛采用,输血反应已明显减少,但输血仍非绝对安全。输血反应是在输血过程或结束后,因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。发生率最高的是过敏反应及非溶血性发热反应,后果最严重的是血型不合溶血反应及细菌污染,甚至导致死亡。一、过敏反应。输血过程或结束后出现荨麻疹、血管神经性水肿,重者为喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。原因:①所输血制品含过敏原,多为血浆、变性蛋白等;②受血者本身为过敏体质或多次受血而致敏,主要是产生同种抗IgA抗体;③供血者为过敏体质,输注抗体给受血者。处理:减慢甚至暂停输血,抗过敏治疗,有时尚需解痉 、气管插管、抗休克等处理。预防:有过敏史者在输血前半小时可口服抗组胺药或皮质激素;选择无过敏史的供血者;反复有过敏反应者可选择洗涤或冰冻红细胞、洗涤血小板,禁用血浆及血浆制品。去除白细胞或微聚物并不能防止过敏反应,因血浆蛋白可透过滤器。二、非溶血性发热反应。输血过程或结束后短期内发生发热,可达38℃~41℃,或伴寒战,或伴恶心、呕吐、皮肤潮红,而无其他原因导致发热。反应持续1~2小时,有时达8~10小时,有时可在输血后几小时后才反应。原因:①血制品和输血用具等含各种热原;②免疫反应,主要是多次受血者易产生同种抗白细胞和(或)血小板HLA抗体,再次输血时发生抗原抗体反应。处理:暂停输血,要排除溶血反应或细菌污染反应,要与其他药物反应或感染性疾病鉴别,需进一步验证血型,必要时需完善细菌培养等,密切观察病情,寒战时给予保暖、镇静剂,发热时可用退热药。预防:输少白细胞的红细胞和血小板,采用白细胞、血小板交叉配型试验,采血或输血时应用滤器滤除白细胞。三、溶血性输血反应。输血后红细胞发生异常破坏引起的反应。出现症状时间早晚不一,轻者与一般发热反应相似,重者发生寒战、高热、酱油样尿、腰背痛、胸痛、心悸、呼吸困难、恶心、呕吐、甚至休克、肾衰、DIC等。原因:①免疫性溶血反应,主要是血型不合,多见为ABO及Rh血型。②非免疫性溶血反应,输入的红细胞有损伤,如红细胞经冰冻或加热或血液有细菌生长或血液内加入高渗或低渗性溶液等。处理:立即停止输血,保留静脉通道,核对血型,重做交叉配型试验,碱化尿液,应用地塞米松,输液,利尿,维持水电解质酸解平衡,合并DIC时考虑应用肝素,严重病例尽早置换输血等。预防:血型鉴定、配血、输血的每一个环节都严格按照标准操作流程进行操作,在输血过程中务必仔细核对,避免任何人为失误。四、细菌污染。轻者与一般发热反应相似,重者可出现寒战、高热、皮肤粘膜充血、腹痛、肌肉痛、烦躁、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、血压下降等,甚至休克、肾衰、DIC等,应与溶血反应鉴别。处理:立即停止输血,保留静脉通道,剩余血液作细菌培养,应用广谱抗生素,输液,防治休克、肾衰、DIC等。预防:严格遵守输血规章制度,加强消毒、输血前细菌检测、采血技术改进等。五、输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)。血液中有免疫活性的淋巴细胞输给有免疫缺陷的患者,输入淋巴细胞增值并复制,与受血者的组织发生反应,产生移植物抗宿主病。一般发生在输血后4~30天,多为1~2周,主要为发热、皮肤潮红、皮疹、腹泻、肝脾肿大、肝功异常、骨髓抑制等,死亡率高。处理:可用环孢素、甲泼尼龙等,效果不佳。预防:新鲜血浆中免疫活性淋巴细胞含量较高,禁止滥用;血缘关系越近的亲属淋巴细胞HLA相似度越高,越易发生TA-GVHD,尽量避免使用;采血或输血时应用滤器滤除白细胞;目前最有效预防手段是使用辐照血液,其免疫活性淋巴细胞已被灭活。六、循环超负荷。短时间内大量或快速输血,血容量急剧增加,超过心脏和血循环负荷,引起急性充血性心力衰竭。有的患者有基础心脏病,即使输血量不大,也有可能发生心衰。处理:立即停止输血,半坐卧位,吸氧、利尿、强心等。预防:应严格把握输血适应症,避免过量输血;输血时,特别是老年和小儿,宜多次、小量、缓慢输注,对高浓度白蛋白(20-25%)亦不宜快速输注。七、大量输血反应。大量输血指24小时内输注库存血量相当于患者的总血容量或10分钟内成人输血量超过1升。常见反应包括:1、循环超负荷。2、枸橼酸盐中毒。继发低钙血症,引起肌肉震颤、抽搐、血压下降等。3、出血。血小板和凝血因子V、VIII因子等贮存后活性减低或大量输血后被稀释。4、血管微血栓。血液贮存1周后,白细胞和血小板可以形成微小凝块,大量输血时大量微小凝块阻塞肺毛细血管,引起肺功能不全。心脏手术施行体外循环时,微小凝块可直接引起脑部微血管栓塞。因此大量输血时可采用5天内较新鲜血液或采用微孔滤器。5、低温。6、空气栓塞。目前普遍采用密闭式塑料输血器,空气栓塞已少见。八、血小板输注无效。在连续两次输注足够剂量血小板后,临床出血仍未改善,血小板计数仍无明显增高,或反而会下降。原因:①免疫反应,主要是多次受血者易产生同种抗血小板HLA抗体,再次输血时发生抗原抗体反应,此外也有血小板特异抗原(HPA)、血小板表面红细胞血型抗原、药物性免疫因素等参与。②非免疫因素:发热、感染、DIC、抗菌素应用、成分血的质量等。防治:血小板输注一般也要求ABO血型相同;避免输注手工分离血小板,尽量输注单采血小板;进行血小板抗体筛查和血小板交叉配血;采血或输血时应用滤器滤除白细胞;大剂量静脉丙种球蛋白应用;对于顽固性患者,可低剂量、反复输注血小板,即使输注后血小板数不增加,但却可以维护血管壁的完整性;使用纤溶抑制剂,有助于稳定已形成的血凝块;使用重组FⅦa,可使某些患者的出血症状得到控制。九、输血性血色病。反复多次输红细胞导致铁过载,过多铁沉积在肝、胰、心肌、肾上腺、皮肤等,导致组织功能受损。应严格把握输血适应症,根据病情予铁螯合治疗。
一般来说,再生障碍性贫血指后天获得性再障,因此诊断再障必须除外先天性再障,尤其是儿童和年轻成人再障的诊断。获得性再障与先天性再障的治疗策略、治疗方法和预后均有显著差异,而临床上两者的鉴别有时却异常困难。 先天性再障是一组少见的遗传性异质性疾病,以骨髓造血衰竭、先天性躯体畸形及肿瘤易感性为主要特点,主要见于范可尼贫血(fanconi anaemia,FA)、先天性角化不良(dyskeratosis congenita,DC)。FA是一种常染色体或X连锁隐性遗传性疾病,多于出生或幼年时发病,进行性出现一系或多系血细胞减少,伴躯体或内脏畸形、智力发育障碍,早期发生实体肿瘤等。典型患者不易漏诊,但大约20% FA患者可无上述畸形,甚至部分患者于成年才开始出现再障血液学改变(有报道最高发病年龄为49岁),容易漏诊和误诊。因此,2009年版英国再障诊断治疗指南建议所有儿童和年轻成人再障均应常规进行FA筛查,并将筛查年龄上限由原来的35岁修订上调至50岁。FA患者细胞显示自发染色体断裂,并且对DNA交联剂如二环氧丁烷(DEB)、丝裂霉素(MMC)高度敏感,以DEB、MMC处理的FA患者外周血淋巴细胞染色体断裂明显增多,是目前诊断FA的金标准。染色体断裂试验可用于外周血或骨髓细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞、胎儿血细胞及皮肤成纤维细胞。对于淋巴细胞DEB试验或MMC试验正常,而临床高度怀疑FA的患者,应进一步行成纤维细胞DEB试验或MMC试验,以除外由于FA细胞突变致体细胞恢复成正常,从而导致的淋巴细胞DEB试验假阴性。FA患者的淋巴细胞大多阻滞在细胞周期的G2/M期,因此应用流式细胞仪检测外周血细胞周期对于FA的诊断亦有一定意义。彗星试验是单细胞凝胶电泳,可快速检测 DNA损伤,也可用于FA患者及携带者的检测。近年来基因突变检测也已用于FA的诊断及分型,已发现16种已知致病基因(FANCA、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P与Q),存在16种相应的FA疾病类型。目前临床多采用一代测序技术,其费用昂贵,很难广泛推广应用,人们利用第二代高通量测序技术检测相关基因突变,结合微阵列技术而衍生出来的目标序列捕获测序技术,可能为临床提供了较快速、准确、廉价的诊断方法。Western方法检测FANCD2蛋白的泛素化也可以用于FA的诊断,与基因测序相结合可以对FA做出较全面的诊断,尤其是临床表现不典型但又怀疑为FA的患者,但目前国内此项检测多用于实验研究。 典型DC患者常表现三联征,趾(指)甲角化不良、皮肤色素沉着、口腔粘膜白斑,诊断比较容易,表现为造血衰竭而无明显躯体异常的患者诊断比较困难。通过流式荧光原位杂交的方法检测外周血白细胞各亚群(总淋巴细胞、CD45RA+/CD20-naive T细胞、CD20+B细胞)端粒长度是目前最好的诊断方法,敏感性和特异性均很高,可据此与其他骨髓造血衰竭相鉴别。此外,目前有八个基因证实可导致DC,分别为CTC1,DKC1,TERC,TERT,TINF2,WRAP53,NHP2 及NOP10,这些基因有3种遗传方式,分别为X连锁隐性遗传、常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传。上述相关基因突变检测亦有助于DC的诊断。约30%的DC患者是由于DKC1 基因突变所致,DKCl为X连锁隐性遗传,主要编码蛋白角化不良素,是端粒酶发挥活性的重要成分之一,研究证实DKCl突变能引起端粒酶RNA水平减低及端粒长度明显缩短。鉴于目前多数单位并未将白细胞端粒长度检测和DC相关基因突变检测作为常规临床检查项目开展,因而建议至少在免疫抑制治疗无效患者进行该项检查,以帮助明确诊断、调整治疗方案。