68岁的张大爷打太极拳后突然出现腰痛、右下肢疼痛,反复至社区医院行按摩、康复等治疗,疼痛仍不能缓解。随后就诊我院,询问病史,患者近期无外伤碰撞史,既往有“鼻咽癌”病史。所以入院后首先考虑患者腰腿痛是否为鼻咽癌转移可能,其次考虑腰椎间盘突出症可能。但入院后完善相关检查,发现真相并非如此!张大爷还同时存在贫血、血清球蛋白明显升高、尿蛋白阳性等异常结果,最后经过骨髓穿刺及活检等查明真相,原来张大爷患的疾病并非鼻咽癌骨转移,也并非腰椎间盘突出症,而是“多发性骨髓瘤”,为一种血液系统的恶性肿瘤性疾病。 1、什么是多发性骨髓瘤? 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病,在很多国家是血液系统第2位常见的恶性肿瘤,在我国的发病率约1/10万。多发于老年,平均发病年龄50-60岁,随年龄增长发病率增高。 2、多发性骨髓瘤有什么临床表现?CRAB(蟹) 正常的骨髓被恶性浆细胞取代,恶性浆细胞及其合成的大量异常免疫球蛋白浸润体内器官组织,通过多种机制产生临床症状和体征。这种恶性细胞的增殖使得该疾病如螃蟹一样“横行霸道”! ★ C 高钙血症(校正血清钙>2.65mmol/L)★ R 肾功能不全(肌酐>177umol/L)★ A 贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L)★ B 骨病(严重骨质疏松/溶骨性破坏/病理性骨折) ①多发性骨髓瘤骨病:超过80%的多发性骨髓瘤患者在疾病过程中出现,多发生于腰背部及胸肋部,主要表现疼痛,超过50%可出现骨折。 ②肾功能不全:常见,有时为多发性骨髓瘤的首发表现,主要为蛋白尿、肾功能不全,少有血尿。③另外,多发性骨髓瘤还可引起高粘滞血症、淀粉样变性,从而引起严重的器官功能障碍,尤其会累及消化系统、肾脏、视网膜、心脏和外周神经等,出现疲乏、视物模糊、紫癜、手部或下肢感觉异常、心衰、舌肥大、肝脾肿大等。 3、不容忽视的“多发性骨髓瘤”。 在实际临床工作中,经典的“CRAB”症候群并不多见,而更多的是仅仅出现其中1~3种症状。若患者出现反复骨痛,或肾功能不全,或不明原因贫血等时,在排除其他诊断的同时,需要高度警惕多发性骨髓瘤的可能,及时就诊血液专科,做到早期发现,早期诊疗,患者可以少走弯路,得到更大生存获益。 4、关于“多发性骨髓瘤”的治疗。 当患者明确诊断多发性骨髓瘤时,最关注的还是预后和如何治疗。首先患者需要积极面对该肿瘤疾病的发生,保持良好的心态,配合诊治。根据患者病情评估,选择适合的治疗方案。在上个世纪80年代以前,多发性骨髓瘤的治疗都是局限于传统的化疗,患者长期生存受益非常有限。但从80年代开始造血干细胞移植治疗用于多发性骨髓瘤,从1999年开始不同于传统化疗的新药不断涌现,各种新药和传统化疗和造血干细胞移植的各种组合,患者的疗效和长期生存越来越好。 一般来说,未经治疗的多发性骨髓瘤中位生存期在6个月左右,传统化疗后的生存期为3年左右,加入了新药和造血干细胞移植的综合治疗生存期可达5-10年,甚至更长。因此如果患者能得到早期、规范的治疗,类似本文中张大爷出现的这种腰腿痛、骨痛大多数能够缓解,而且患者是可以达到延长生存、改善生活质量的临床治愈目标的。作者:陈燕梅 詹昱
13岁的花季少女小芳无意间发现自己颈部、双下肢出现密密麻麻的瘀点、瘀斑,她和家人都以为是活动时不小心碰撞导致的,未予重视,继续上学。1周后,“月经”不期而到,阴道流血不止,伴有大量暗红色血块,每天更换
65岁的王大姨在家休息时突发右侧肢体乏力,从椅子上站起时摔倒,家人紧急呼叫“120”送至医院,急查头颅CT提示“左侧放射冠区早期急性脑梗塞”。但王大姨既往并没有高血压、糖尿病、冠心病史,为什么就发生脑梗塞了呢?住院后完善检查发现了端倪,王大姨的血常规提示血小板异常升高,进一步行骨髓穿刺检查,被诊断为“原发性血小板增多症”。原来真凶在此,血小板增多导致血液粘稠,容易发生血栓。血栓性疾病通俗地说就是“血块”堵塞了血管,导致相关器官组织缺血坏死。包括动脉血栓和静脉血栓,其中动脉血栓包括大家熟悉的心肌梗死、脑梗塞等,静脉血栓包括深静脉血栓形成、肺栓塞等。王大姨脑梗塞的真凶——“原发性血小板增多症”到底是怎样的面目呢?为什么就成了“隐形杀手”?“原发性血小板增多症”属于骨髓增殖性肿瘤(MPN),是一组造血干细胞克隆性疾病,其临床表现主要为外周血一种或多种血细胞增多,可以如王大姨一样以血小板增高为主,也可以是血红蛋白或白细胞增高为主,还可以是三系都增高。一般MPN包括原发性血小板增多症(ET)、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)等。各种类别之间可互相转化,但都由于患者血细胞过度增殖,可导致血液淤滞、粘稠度增加,因此成为各种血栓性疾病的高危因素。看看下面这些血常规报告,罪魁祸首就是这些异常增高的血细胞了。高血压、高血脂、高血糖,这典型的“三高”没控制好会导致血液粘稠,引发血栓性疾病,今天介绍的骨髓增殖性肿瘤,常常因“高数量高水平的血细胞”也成为血栓性疾病的高危因素,不被重视的话就成了“隐形杀手”。因此,定期检查血压、血脂、血糖等指标同时一定不能忽视了血常规的检查,当发现白细胞、血红蛋白或血小板异常增高应及时找血液科医生进一步诊治,将这个“隐形杀手”早日驯服。除此之外,长期卧床者、久坐不动者、肥胖者、吸烟者、有血栓家族史者等都是血栓偏爱的人群。预防血栓,也必须加强运动、限制高脂肪饮食、减少盐分摄入、多吃蔬果、控制体重、避免烟酒等,让全身血液流畅起来。
日常生活中人们普遍认为头晕、乏力或“脸色不好”就是贫血,贫血就要“补血”,因此,一些补血药、补血偏方十分盛行,有补血功能的红枣、枸杞、当归、阿胶等理所当然地也成为了香饽饽。真是这样吗?这种说法有没有科学依据?实际在医学上,贫血有其特定的定义,是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞压积(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。其中以血红蛋白浓度最为重要,在平原地区成年男性<120g/L,成年女性<110g/L,孕妇<100g/L,一般可判断为贫血。通常血红蛋白浓度>90g/L为轻度贫血,60-90g/L为中度贫血,30-60g/L为重度贫血,<30g/L为极重度贫血。因此,是不是贫血,贫血程度如何需参考客观指标,不能只是跟着感觉走,而通常一张最基本最简单的血常规检查单即可包含上述全部数据,即可用来诊断贫血。从临床表现上来看,贫血一般会出现皮肤粘膜苍白,疲倦、乏力、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气短、纳差、腹胀、嗜睡、记忆减退、注意力不集中、月经失调等等。因此当出现头晕、乏力或“脸色不好”时的确应该警惕是否为贫血,这时应当及时到医院去做一个血常规的检查。在临床中也有一些贫血病人没有什么不适症状,因其他疾病就诊或常规体检时,通过血常规检查才发现贫血,这是为什么呢?因为贫血的临床表现不仅取决于贫血的程度,还和贫血发生的速度、机体的代偿能力、机体的活动程度有关。比如说,突发急性外伤出血或消化道出血导致失血性贫血,虽然血常规检查仅为轻中度贫血,但机体因为急性失血来不及代偿,可能出现不适甚至晕厥昏迷等严重表现;相反,如果贫血发生较为缓慢(如长期营养不足导致缺铁性贫血),机体有一定代偿反应,此时即使血常规提示中重度贫血,患者仍可能没有任何不适症状。因此定期健康体检是非常重要的。另一方面,我们需要知道,贫血不是一种独立的疾病,而是一种临床综合症状。类似于发热、咳嗽或者腹痛一样,贫血只是多种疾病在人体所表现出的冰山一角。一旦发现贫血,必须查明其发生的原因,及时治疗贫血背后的重要疾病。引起贫血的疾病非常多,比如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、肾性贫血、地中海贫血、蚕豆病、溶血性贫血、失血性贫血等,其中前两种最为常见。不同的病因,治疗方法大相径庭。通常人们理解的贫血指最常见的缺铁性贫血,这类贫血在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高,由于铁的需要增加、摄入不足、吸收不良或慢性失血导致。对于这类贫血的确应该补铁,就是人们常说的“补血”。其实大部分所谓的补血药就是补充铁剂,人们青睐的红枣、枸杞、当归、阿胶等这些补血神器大部分也的确富含铁剂,因此有补血的功能,但实际来说还是片面的。需要强调的是发现自己有贫血迹象时,切忌盲目吃一些食物自行补血,因为这些食品的补血功能是有待研究的,有的只是出于商业目的被宣传成补血食品。而且缺铁性贫血在补铁的同时更重要是去除缺铁的病因。此外,如果不是缺铁性贫血呢?盲目补铁势必会适得其反,会耽误背后重要疾病的及时诊治。总之,贫血是症不是病,病因千差万别,不能一补了之,当贫血时请及时就医。
输血治疗是现代治疗中的重要组成部分之一。目前在临床用血异常紧张的现状下应该严格掌握输血的适应症和不良反应,严格遵守输血的规章制度。今天我们就来谈谈输血反应。尽管目前成分输血已被广泛采用,输血反应已明显
一般来说,再生障碍性贫血指后天获得性再障,因此诊断再障必须除外先天性再障,尤其是儿童和年轻成人再障的诊断。获得性再障与先天性再障的治疗策略、治疗方法和预后均有显著差异,而临床上两者的鉴别有时却异常困难。 先天性再障是一组少见的遗传性异质性疾病,以骨髓造血衰竭、先天性躯体畸形及肿瘤易感性为主要特点,主要见于范可尼贫血(fanconi anaemia,FA)、先天性角化不良(dyskeratosis congenita,DC)。FA是一种常染色体或X连锁隐性遗传性疾病,多于出生或幼年时发病,进行性出现一系或多系血细胞减少,伴躯体或内脏畸形、智力发育障碍,早期发生实体肿瘤等。典型患者不易漏诊,但大约20% FA患者可无上述畸形,甚至部分患者于成年才开始出现再障血液学改变(有报道最高发病年龄为49岁),容易漏诊和误诊。因此,2009年版英国再障诊断治疗指南建议所有儿童和年轻成人再障均应常规进行FA筛查,并将筛查年龄上限由原来的35岁修订上调至50岁。FA患者细胞显示自发染色体断裂,并且对DNA交联剂如二环氧丁烷(DEB)、丝裂霉素(MMC)高度敏感,以DEB、MMC处理的FA患者外周血淋巴细胞染色体断裂明显增多,是目前诊断FA的金标准。染色体断裂试验可用于外周血或骨髓细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞、胎儿血细胞及皮肤成纤维细胞。对于淋巴细胞DEB试验或MMC试验正常,而临床高度怀疑FA的患者,应进一步行成纤维细胞DEB试验或MMC试验,以除外由于FA细胞突变致体细胞恢复成正常,从而导致的淋巴细胞DEB试验假阴性。FA患者的淋巴细胞大多阻滞在细胞周期的G2/M期,因此应用流式细胞仪检测外周血细胞周期对于FA的诊断亦有一定意义。彗星试验是单细胞凝胶电泳,可快速检测 DNA损伤,也可用于FA患者及携带者的检测。近年来基因突变检测也已用于FA的诊断及分型,已发现16种已知致病基因(FANCA、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P与Q),存在16种相应的FA疾病类型。目前临床多采用一代测序技术,其费用昂贵,很难广泛推广应用,人们利用第二代高通量测序技术检测相关基因突变,结合微阵列技术而衍生出来的目标序列捕获测序技术,可能为临床提供了较快速、准确、廉价的诊断方法。Western方法检测FANCD2蛋白的泛素化也可以用于FA的诊断,与基因测序相结合可以对FA做出较全面的诊断,尤其是临床表现不典型但又怀疑为FA的患者,但目前国内此项检测多用于实验研究。 典型DC患者常表现三联征,趾(指)甲角化不良、皮肤色素沉着、口腔粘膜白斑,诊断比较容易,表现为造血衰竭而无明显躯体异常的患者诊断比较困难。通过流式荧光原位杂交的方法检测外周血白细胞各亚群(总淋巴细胞、CD45RA+/CD20-naive T细胞、CD20+B细胞)端粒长度是目前最好的诊断方法,敏感性和特异性均很高,可据此与其他骨髓造血衰竭相鉴别。此外,目前有八个基因证实可导致DC,分别为CTC1,DKC1,TERC,TERT,TINF2,WRAP53,NHP2 及NOP10,这些基因有3种遗传方式,分别为X连锁隐性遗传、常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传。上述相关基因突变检测亦有助于DC的诊断。约30%的DC患者是由于DKC1 基因突变所致,DKCl为X连锁隐性遗传,主要编码蛋白角化不良素,是端粒酶发挥活性的重要成分之一,研究证实DKCl突变能引起端粒酶RNA水平减低及端粒长度明显缩短。鉴于目前多数单位并未将白细胞端粒长度检测和DC相关基因突变检测作为常规临床检查项目开展,因而建议至少在免疫抑制治疗无效患者进行该项检查,以帮助明确诊断、调整治疗方案。